1

Tên gọi của di sản văn hóa phi vật thể (Ghi tên thường gọi và tên gọi khác, nếu có)

2

Loại hình (Xác định một hoặc một số loại hình theo quy định tại khoản 1, Điều 4 Thông tư  này)

3

Địa điểm (Xác định địa danh hành chính hiện có di sản)

4

Chủ thể văn hóa (Xác định chủ thể văn hóa theo quy định tại khoản 4, Điều 5 Thông tư  này)

5

Miêu tả về di sản văn hóa phi vật thể (trình bày chi tiết quá trình ra đời và tồn tại; hình thức biểu hiện, quy trình thực hành; không gian văn hóa liên quan, các sản phẩm vật chất và tinh thần tạo ra trong quá trình tồn tại và phát triển của di sản văn hóa phi vật thể)

6

Giá trị của di sản văn hóa phi vật thể (Đánh giá giá trị lịch sử, văn hóa, khoa học của di sản văn hóa phi vật thể theo tiêu chí quy định tại Điều 10 Thông tư này và xác định vai trò của di sản văn hóa phi vật thể đó đối với đời sống cộng đồng hiện nay)

7

Hiện trạng di sản văn hóa phi vật thể (Đánh giá sức sống của di sản văn hóa phi vật thể, khả năng duy trì, phát triển hoặc nguy cơ mai một)

8

Các biện pháp bảo vệ (Trình bày các biện pháp, dự án đã, đang và sẽ thực hiện để bảo vệ di sản văn hóa phi vật thể)

9

Danh mục tài liệu có liên quan tới di sản văn hóa phi vật thể

(Tên địa phương), ngày..... tháng..... năm.....

GIÁM ĐỐC

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)